Индивидуализация и оптимизация стратегии ведения инфицированного вирусом гепатита С пациента, находящегося на стандартном противовирусном лечении с помощью комбинации интерферона и рибавирина
Индивидуализация и оптимизация стратегии ведения инфицированного вирусом гепатита С пациента, находящегося на стандартном противовирусном лечении с помощью комбинации интерферона и рибавирина, заключается в следующем:
1. Отслеживание наличия определения РНК вируса гепатита С с помощью «качественного» ПЦР-теста на 4 неделе и размера снижения вирусной нагрузки с помощью «количественного ПЦР-теста на 12 неделе от начала лечения
2. Продление комбинированного лечения до 72 недель у пациентов с генотипом 1 вируса гепатита С, которые не достигли быстрого вирусологического ответа (RVR) на 4 неделе от начала лечения
3. Повторное комбинированное лечение пегилированным интерфероном и рибавирином не рекомендуется, если первый курс лечения был недостаточным в связи с низким уровнем устойчивого вирусологического ответа (SVR). Еще одним вариантом для этих пациентов является Консенсус интерферон. Большая продолжительность повторного «стандартного» лечения может принести дополнительные выгоды.
4. Результаты мониторинга долгосрочного влияния поддерживающего лечения пегилированным интерфероном (без рибавирина) на клинические результаты и гистологию у пациентов с продвинутой стадией фиброза в связи с гепатитом С не подтверждают эффективности использования пегилированного интерферона в лечении инфицированных вирусом гепатита С лиц с продвинутой стадией фиброза, которые не отвечают на курс стандартного противовирусного лечения с помощью комбинации интерферона и рибавирина.
Нынешним стандартом лечения инфицированных вирусом гепатита С (ВГС) является пегилированный интерферон и рибавирин. Данные о достижении раннего вирусологического ответа (EVR) при этом лечении показали, что пациенты, которые не имеют, по меньшей мере 100-кратного (2-log10) снижения вирусной нагрузки от исходного уровня на 12 неделе лечения, в основном, не имеют шанса позже достигнуть устойчивого вирусологического ответа (SVR).
Таким образом, ранний вирусологический ответ (EVR) на 12 неделе имеет отличную негативную прогностическую ценность для клинициста. Пациенты, которые не отвечают на этой точке (12 недель), должны прекратить лечение во избежание возможных негативных последствий и ненужных расходов, связанных с лечением. Также совсем недавние исследования, посвященные изучению быстрого вирусологического ответа (RVR), заключающегося в отсутствии определения РНК вирусного гепатита С «качественным» (не «количественным») ПЦР-тестом на 4 неделе, установили, что те пациенты, которые смогли достичь быстрого вирусологического ответа (RVR) имеют высокую вероятность достижения в конечном итоге устойчивого вирусологического ответа (SVR).
Были проанализированы данные 2-х отдельных крупных клинических испытаний, одно в Соединенных Штатов (N = 361) и одно - в Европе (N = 205), которые изучали, в основном, потенциальную полезность распространения стандартного лечения на пациентов с генотипом 1 вируса гепатита С, которые медленно отвечали на комбинированное лечение пегилированным интерфероном и рибавирином, причем имели виремию на 4 неделе комбинированного лечения. В обоих исследованиях показатели устойчивого вирусологического ответа (SVR) были улучшены путем продления лечения до 72 недель для пациентов, которые не достигли быстрого вирусологического ответа (RVR) на 4 неделе. В результате продления лечения до 72 недель показатели были улучшены с 18% до более чем 38% в США (N = 361) и с 52% до более чем 69% в Европе (N = 205). Устойчивый вирусологический ответ (SVR) был улучшен в основном из-за меньшего числа рецидивов заболевания у этих пациентов.
Также был рассмотрен быстрый вирусологический ответ (RVR) у пациентов, инфицированных генотипами 2 и 3 вируса гепатита С, ранее не лечившихся интерфероном и рибавирином. В большом исследовании (N = 1463), пациенты, инфицированные генотипами 2 и 3 вируса гепатита С, ранее не лечившиеся интерфероном и рибавирином были рандомизированы для получения 16 или 24 недель комбинированного лечения пегилированным интерфероном и рибавирином.
Пациенты, не достигшие быстрого вирусологического ответа (RVR) имели также и более низкий устойчивый вирусологический ответ (SVR) (45% против 85%) при продолжительности лечения в 24 недели.
Было показано, что 16 недель комбинированного лечения пегилированным интерфероном и рибавирином не отвечает требованиям (устойчивый вирусологический ответ (SVR) составил 26,4%) для этих пациентов, которые не достигли быстрого вирусологического ответа (RVR) на 4 неделе от начала. Таким образом, даже обычно считающиеся «легкими» пациенты, инфицированные генотипами 2 и 3 вируса гепатита С, имеющие виремию на 4 неделе от начала лечения, достигают устойчивого вирусологического ответа (SVR) намного реже. Роль продления лечения, поэтому, нуждается в дальнейшем изучении.
Для инфицированных вирусом гепатита С лиц, которые не отвечают на нынешний стандарт лечения, повторное комбинированное лечение пегилированным интерфероном и рибавирином не рекомендуется, если первый курс лечения был недостаточным в связи с низким уровнем устойчивого вирусологического ответа (SVR).
Консенсус интерферон, который в настоящее время лицензируется на применение у инфицированных вирусом гепатита С пациентов, ранее не лечившихся интерфероном и рибавирином, представляет из себя мощную форму интерферона для ежедневных инъекций, и является еще одним вариантом для пациентов, которые не реагируют на комбинированное лечение пегилированным интерфероном и рибавирином.
В многоцентровых исследованиях в США (N = 343) лечения пациентов, ранее не ответивших на комбинированное лечение пегилированным интерфероном и рибавирином, больные были рандомизированы и получали с рибавирином (1-1.2 г / сут) консенсус интерферон либо 9 микрограммов (мкг) в сутки, либо 15 мкг / сутки. Уровень устойчивого вирусологического ответа (SVR) был разочаровывающим, так как только 5% и 10% пациентов достигли SVR, кроме того было 11% и 17% отсева из-за побочного действия препарата в группах больных, получающих консенсус интерферон в дозе 9 - мкг / сутки и 15 - мкг / сутки, соответственно. Поскольку применение препаратов для снижения побочного действия не было разрешено в исследовании, принципиально снижение уровня отсева может быть достигнуто.
При дополнительном анализе результатов, в том числе пациентов без цирроза, с некоторым предыдущем ответом на лечение пегилированным интерфероном и рибавирином (больше 2-log10 снижения РНК вируса гепатита С на 12 неделе, но наличие виремии на 24 неделе), определено, что SVR был 29% при применении консенсус интерферона (15 мкг / день) в повторном лечении у 4 из 14 больных.
Представлены результаты работы исследования, в котором оценили последствия повышения дозы пегилированного интерферона альфа-2a (360 мкг / неделю) и рибавирина в течение первых 12 недель и последующего «стандартного» лечения, в 48 или 72 недель, по сравнению с пегилированным интерфероном альфа-2a (180 мкг / неделю) и рибавирина в течение 48 или 72 недель. Пациенты, зачисленные в это исследование, все не ответили на предыдущее лечение интерфероном альфа-2b и рибавирином.
Показатели устойчивого вирусологического ответа (SVR) составили 14% и 16% для пациентов с 72 неделями лечения (16% для пациентов, которые получили высокие «индукционные» дозы), и от 7% до 9% для пациентов с 48 неделями лечения. Эти результаты свидетельствуют о том, что нет никаких дополнительных преимуществ для «индукционной» схемы лечения (360 мкг / неделю против 180 мкг / неделю пегилированного интерферона альфа-2a) при повторном лечении, но они свидетельствуют о том, что большая продолжительность повторного лечения может принести дополнительные выгоды.
Одним из наиболее ожидаемых результатов в 2007 году было исследование, в котором рассматривается вопрос о долгосрочном влиянии поддерживающего лечения пегилированным интерфероном (без рибавирина) на клинические результаты и гистологию у пациентов с продвинутой стадией фиброза в связи с гепатитом С, которые ранее не ответили на «стандартное» лечение интерфероном и рибавирином. Пациенты (N = 1050) были рандомизированы и получали 90 мкг пегилированного интерферона альфа-2a в неделю или никакого лечения. Биопсия была выполнена через 1,5 и 3,5 лет после рандомизации, пациенты также клинически наблюдались каждые 3 месяца. Контролировались следующие результаты: смерть, развитие гепатоцеллюлярной карциномы, развитие печеночной декомпенсации и увеличение уровня фиброза более чем на 2 балла.
Хотя средний уровень РНК вируса гепатита С, воспаление печени, уровень аланиновой аминотрансферазы (АлАТ) значительно сократились при лечении, ни один из главных итогов не отличается между группами больных. В исследовании авторы, таким образом, пришли к выводу, что результаты мониторинга долгосрочного влияния поддерживающего лечения пегилированным интерфероном (без рибавирина) на клинические результаты и гистологию у пациентов с продвинутой стадией фиброза в связи с гепатитом С не поддерживают использование пегилированного интерферона в лечении инфицированных вирусом гепатита С лиц с продвинутой стадией фиброза, которые не отвечают на курс стандартного противовирусного лечения с помощью комбинации интерферона и рибавирина.
|
