В 1994 г. на съезде гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе было предложено классифицировать хронический персистирующий гепатит (ХПГ) по этиологии. Алкогольные ХПГ в рассматриваемую классификацию включены не были.
Подобный подход не разделяют многие гепатологи, поскольку основными этиологическими факторами развития хронических болезней печени являются алкоголь и вирусные инфекции
С учетом исследований, которые позволили дополнить список гепатотропных вирусов, не вошедших в МКБ-10 (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения), современная классификация гепатитов по этиологии следующая:
1. Специфические вирусные гепатиты. С практической точки зрения, основными формами таких гепатитов являются гепатиты А, Б и С. Гепатит D становится менее распространенным во всем мире. Гепатит Е остается главной проблемой в развивающихся странах. Описаны и другие вирусы (G, TTV и др.), но клиническое их значение невелико
2. Неспецифические вирусные гепатиты - вызываются группой вирусов, которые могут поражать и печень и другие органы. Эти вирусы, имея тропизм к другим органам и тканям, обладают тропизмом и к печеночной ткани.
Например, вирус инфекционного мононуклеоза (virus Eprtein-Вагг) избирательно поражает клетки ретикулоэндотелиальной системы (клинически проявляется в виде ангины, гиперспленизма, гепатита и др.). Аденовирус вызывает фарингоконъюнктивальную лихорадку, острую пневмонию, гепатит. Вирус простого герпеса - СПИД-индикаторная инфекция.
3. Гепатиты - проявление этиологически самостоятельного заболевания (при лептоспирозе, псевдотуберкулезе).
4. Гепатиты, связанные с употреблением лекарственных препаратов, - токсико-аллергические и лекарственные гепатиты. Алкогольный гепатит - сочетанное поражение ацетальдегидом и др. каким-либо фактором.
5. Неспецифические реактивные гепатиты - реакция печеночных клеток на патологию соседних органов - поджелудочной железы, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки. Реактивный гепатит развивается у больных хроническим панкреатитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Хронический персистирующий гепатит (ХПГ) в зависимости от фазы вирусной инфекции делится на:
а) фаза репликации;
б) фаза интеграции.
Среди аутоиммунных форм ХПГ выделено 3 типа заболеваний, для которых характерно присутствие различных типов антител.
Ряд других заболеваний печени может иметь клинические и гистологические черты хронического персистирующего гепатита (ХПГ):
- первичный билиарный цирроз;
- болезнь Вильсона-Коновалова;
- первичный склерозирующий холангит;
- альфа-1 - антитрипсиновая недостаточность печени
Включение этих заболеваний печени в группу ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ связано с тем, что они протекают хронически, а морфологическая картина имеет много общего с аутоиммунным и хроническим вирусным гепатитами.
Для оценки тяжести гепатита и его стадии используют критерии степени активности воспалительных изменения в печени (индекс гистологической активности - ИГА) и степень фиброза (цирроза)
Составляющие индекса гистологической активности (ИГА) по R.J. Knodell et all.
Гистологический признак (баллы)
Перипортальные и мостовидные некрозы (0-10)
Внутридольковые дистрофия и очаговые некрозы (0-4)
Портальное воспаление (0-4)
Фиброз (включая цирроз) (0-4)
Индекс гистологической активности (ИГА) (по Knodell et all.) и диагноз хронического гепатита
При установлении диагноза по Индексу гистологической активности (ИГА) учитываются первые три компонента ИГА по R.J. Knodell et all
ИГА: 1-3
Диагноз: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ с минимальной активностью
Диагноз в соответствии с принятой морфологической номенклатурой: Хронический лобулярный гепатит, хронический персистирующий гепатит
Активность, отраженная в диагнозе: Минимальная
ИГА: 4-8
Диагноз: Слабовыраженный ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
Диагноз в соответствии с принятой морфологической номенклатурой: Хронический персистирующий гепатит, тяжелый хронический лобулярный гепатит, слабовыраженный хронический активный гепатит
Активность, отраженная в диагнозе: Низкая
ИГА: 9-12
Диагноз: Умеренный ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
Диагноз в соответствии с принятой морфологической номенклатурой: Умеренный хронический активный гепатит
Активность, отраженная в диагнозе: Умеренная
ИГА: 13-18
Диагноз: Тяжелый ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
Диагноз в соответствии с принятой морфологической номенклатурой: Тяжелый хронический активный гепатит с мостовидными некрозами
Активность, отраженная в диагнозе: Высокая
Надо заметить, что наличие Индекса гистологической активности (ИГА) в размере более 4 балоов говорит об уже достаточно далеко зашедшем процессе повреждения печени, во всяком случае – об его активном протекании…
При определении стадии хронического гепатита учет степени фиброза печени производится по разработанным методикам с учетом полуколичественной оценки – четвертого компонента ИГА по R.J. Knodell et all
Полуколичественные системы учета степени фиброза печени при определении стадии хронического гепатита
Фиброз печени, включая цирроз печени, по R.J. Knodell et all (0-4): 0
Оценка степени фиброза печени: Отсутствует
Характер фиброза печени по В.В. Серову (1996): Нормальные портальные тракты
Характер фиброза печени по J.Sciot, V.Desmet, (1994): -
Характер фиброза печени по R.Knodell и соавт., (1981): Отсутствует
Характер фиброза печени по P.Schuener (1981): -
Фиброз печени, включая цирроз печени, по R.J. Knodell et all (0-4): 1
Оценка степени фиброза печени: Слабый
Характер фиброза печени по В.В. Серову (1996): Фиброз и расширение портальных трактов, перипортальный фиброз
Характер фиброза печени по J.Sciot, V.Desmet, (1994): Портальный и перипортальный фиброз
Характер фиброза печени по R.Knodell и соавт., (1981): Фиброз и расширение портальных трактов
Характер фиброза печени по P.Schuener (1981): Фиброз и расширение портальных трактов
Фиброз печени, включая цирроз печени, по R.J. Knodell et all (0-4): 2
Оценка степени фиброза печени: Умеренный
Характер фиброза печени по В.В. Серову (1996): Перипортальный фиброз, портопортальные септы
Характер фиброза печени по J.Sciot, V.Desmet, (1994): Портопортальные септы (одна или более)
Характер фиброза печени по R.Knodell и соавт., (1981): -
Характер фиброза печени по P.Schuener (1981): Перипортальный фиброз, портопортальные септы
Фиброз печени, включая цирроз печени, по R.J. Knodell et all (0-4): 3
Оценка степени фиброза печени: Тяжелый
Характер фиброза печени по В.В. Серову (1996): Портоцентральные септы, фиброз с нарушением долькового строения печени
Характер фиброза печени по J.Sciot, V.Desmet, (1994): Портоцентральные септы (одна или более)
Характер фиброза печени по R.Knodell и соавт., (1981): Портопортальные и/или портоцентральные септы
Характер фиброза печени по P.Schuener (1981): Фиброз с нарушением строения печени (но не цирроз)
Фиброз печени, включая цирроз печени, по R.J. Knodell et all (0-4): 4
Оценка степени фиброза печени: Цирроз
Характер фиброза печени по В.В. Серову (1996): Цирроз
Характер фиброза печени по J.Sciot, V.Desmet, (1994): Цирроз
Характер фиброза печени по R.Knodell и соавт., (1981): Цирроз
Характер фиброза печени по P.Schuener (1981): Цирроз
Активность некровоспалительного процесса в печени оценивается и по уровню аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ). По этому показателю различают "мягкие" формы ХПГ (АлАТ <3 норм), умеренные формы ХПГ (3-10) и тяжелые формы ХПГ (> 10 норм). Однако нормальный уровень аминотрансфераз или даже однократное повышение не может гарантировать отсутствие или высокую активность, в этих случаях необходимо длительное наблюдение
Функциональное состояние печени определяют комплексно с помощью радиоизотопных и лабораторных биохимических констелляций, отражающих выраженность процессов цитолиза, холестаза, нарушения синтетической функции печени и активность иммуновоспалительного процесса.
Однако уровень альбумина, протромбина, связанного билирубина, а также АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП и других ферментов при хронических гепатитах может оставаться в норме или отклоняется от нее незначительно.
В повседневной практике правомочно использовать и другие классификации хронического персистирующего гепатита (ХПГ)
Классификация хронического гепатита (Х.И. Аруин, 1995)
По этиологии
- Вирусный гепатит (В, C, D и другие)
- Аутоиммунный гепатит
- Алкогольный гепатит
- Медикаментозный гепатит
- Смешанный гепатит
- Гепатит неясной этиологии
По активности
1) Неактивный
2) Активный
активность
- Слабая
- Умеренная
- Выраженная
По морфологии
- Портальный
- Лобулярный
(с указанием степени выраженности)
- Перипортальный
Таким образом, при формировании клинико-экспертного диагноза Хронический персистирующий гепатит (ХПГ) рекомендуется указывать:
- этиологию и фазу заболевания,
- активность процесса, оцениваемую на основе клинико-лабораторных и инструментальных исследований,
- указывать степень активности воспалительных изменений в печени и стадию заболевания (степени фиброза печени) по результатам пункционной биопсии печени,
- характер осложнений,
- особенности внепеченочных проявлений и степень нарушения функций.
При оценке степени нарушения функций при ХПГ (степень недостаточности), т.е. "последствий болезни", проявляющихся ограничением анатомических или физиологических структур и функций печени, используются следующие критерии:
- с нарушением функции печени или
- без нарушения функции печени.
Наличие хронического гепатита или наличие начальных признаков цирротической трансформации печени должно быть подтверждено обследованием в условиях специализированного отделения и результатами пункционной биопсии, а при невозможности проведения биопсии или отказе от нее - клиническими, лабораторными, инструментальными данными, свидетельствующими о стабильном поражении печени, и результатами диспансерного наблюдения в течение не менее шести месяцев
|
